院内感染防控作为医院的一项“非营利”工作，漏洞百出。随着监管加强、医保支付的调控，正在推动医院守好这一关

　　文 辛颖 | 编辑 王小

　　每一位医务人员工作中“偶然”的侥幸，最终汇成了这场“必然”的悲剧。

　　2019年4月，广东顺德一医院肠病毒院内感染暴发，5名新生儿死亡。一个月后，江苏省东台市人民医院又一次大规模医院感染呈现在公众面前，截至记者发稿已确认有69例血液透析患者感染丙肝病毒。专家组调查认定，是因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成。

　　东台市卫健委介绍，5月13日发现丙肝病毒疑似院内感染后，对在东台市人民医院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结果显示，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。

　　事实查清后，东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平被直接免职，共给予16名相关责任人不同程度问责处分。

　　医院感染并不罕见。在医疗机构中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象，即被视为医院感染暴发，这也是医院感染监控标准。

　　多位医院感染防控专家向《财经》记者表示，没有人能够将医院感染降为零，这是一个专业性极强且复杂的医学“战场”，但如此规模的丙肝病毒医院感染暴发，其中必然存在严重的人为“漏洞”。

　　《财经》记者梳理近年来的医院感染暴发事件发现，医院院长等第一负责人多被直接免职，最严重的涉案者甚至被刑事处罚。然而，雷霆手段之下，却仍发生如此严重的感染事件，也是源于医院内感染防控存在诸多漏洞。

　　层层防控却节节溃败

　　与此次东台市人民医院院内感染暴发原因类似，此前广东南方医科大学顺德医院的感染事件，国家卫健委就通报认定，“是因为医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，未按规定报告医院感染等造成的一起严重医疗事故”，顺德医院存在感染专职人员配置不足、监管培训和医院感染暴发演练不到位、医院感染防控意识和意愿不强等问题。

　　医院感染，指住院病人在医院内被感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

　　此次事件涉及的东台市人民医院血透科感染，早在官方正式调查结果出来之前，业内就有消息流传，是由于不同患者共用“肝素”注射器导致的大规模感染，而这一违规操作也曾出现在2016年陕西省商洛市镇安县医院的血透患者丙肝感染事件中。

　　医院院内感染管理制度落实不到位，这几乎是近年来院内感染暴发调查结果中出现频率最高的原因，然而往往无法精准定位导致感染的操作环节。

　　最终，此次专家组调查结果明确否认了有一次性耗材重复使用的情况，但也并未给出具体原因。

　　经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成的；血透室人力资源配置不足；且丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用。

　　“专家组在医院检查出感控操作漏洞很容易，但是找出真正的问题环节却很难。尤其当暴发规模扩大，证据链逐渐断裂，想要找到最初的源头十分困难。”上海市瑞金医院感控科主任倪语星对《财经》记者说。

　　实际上，难以抽出线头，这一方面是医院感染的复杂性，另一方面也与“一线”监测不及时有关。而最好的防控医院感染扩大的机会都掌握在各科室一线临床人员的手中。

　　北京市某三甲医院感控科主任对《财经》记者说，“短时间内3人同源性感染即认定为院内感染暴发，因此同一科室有两人出现相同症状时，就应该提高警惕，但不是所有医务人员都有这样的意识。”

　　此次医院感染暴发，各方对发现时间的表述略有出入。东台市卫健委接受中国之声采访时介绍，4月22日，医院发现首个感染丙肝病例，5月13日，又发现一例，并在确诊后的5月16日上报。但据《财新》报道，有患者家属表示，3月即有感染情况发生。

　　按规定，10例以上的医院感染事件为重大突发公共卫生事件，事故发生两小时内即应由事故发生单位向县级人民政府报告，并逐级上报到国务院。

　　东台市卫健委对《财经》记者表示，本次事件我们是严格按规范上报的，并且卫健委对辖区内医院感染控制检查，每年不少于两次。

　　漏报颇多

　　根据世界卫生组织（WHO）的研究报告，发达国家医院感染患病率为8.5％，中低收入国家医院感染患病率显著增高，约为15.5％。

　　有一位业内人士向《财经》记者介绍，目前中国没有全国范围的医院感染发病率统计，而各省的统计标准不一，数据普遍低于国外5％－10％的感染率。2018年，北京市院内感染发病率约在4％，上海约在3％（占全部住院患者的比例）。

　　统计数据可能存在偏差，也和现在通用的《医院感染诊断标准》仍是2001年出台的有关，“有些医院使用的是美国2009年出台的医院感染检测诊断标准，但这样的医院也不多”。

　　上述三甲医院科主任对《财经》记者分析，“医院感染防控的一些要求仅是原则性的，具体到实践每一个环节中如何落实才能达到效果，需要临床根据循证进一步细化。”

　　国家卫健委医院管理研究所医疗政策研究部主任董四平曾于2019年5月对媒体表示，目前，中国院感报告率和实际发生率之间有很大差异，漏报问题很严重，差不多相差7倍多。

　　近年的公开资料显示，中国医院感染发病率仍明显高于欧美发达国家水平，呼吸机相关性肺炎发病率约为美国的5倍。

　　4月广东省南方医科大学顺德医院院内感染暴发，未按规定报告感染情况，院长被免职，该院被取消三甲资格。

　　国家卫健委医政医管局副局长焦亚辉在5月14日公开强调，有相当一部分医院管理者对感染防控工作的认识，还停留在“无过即是功”“只有投入没有产出”的层面。要加强院感信息公开，及时预警院感风险，及时查找风险原因，防范感染聚集和暴发事件的发生。

　　为确保院内感染案例不被漏报，卫健委近日发布文件，提出要建立完善的国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系。

　　国家卫健委妇幼司相关负责人告诉《财经》记者，对于新生儿的院内感染密切关注并配合医政医管局的工作，目前没有对医院感染发病率的数据进行统计。

　　主动投入院内感染控制

　　就69名丙肝感染者的救治工作，东台市卫健委向《财经》记者介绍，目前的治疗方案是使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。

　　在救治期间所产生的费用由院方承担。不过，医院也并不需要承担所有支出。东台市大病医保管理机构工作人员告诉《财经》记者，城镇职工医保的未退休参保人员，丙肝住院治疗费用，医保报销比例可达80％。

　　而对于这场“飞来横祸”，除了免费治疗之外，院方公告中暂未涉及赔偿内容。

　　“如果不是医院感染暴发，监管部门公开责任认定，在普通的院内感染中，是很难有证据证明患者的感染是由医院失职导致的。”浙江鑫目律师事务所章李向《财经》记者分析，感染者有权依据侵权责任法等规定诉请民事赔偿，可以治愈的患者，应当赔偿护理费、误工费、营养费、交通费及精神损害赔偿金等，为治疗和康复支出的合理费用；针对无法完全治愈、最终造成肝功能损害的患者，还应根据其人身损害伤残等级赔偿患者的残疾赔偿金。

　　无论此事件最终医患双方是否能够和解，但可以确定院内感染防控将会受到卫生监管系统的关注。

　　在医院感染防控科工作的一位人士告诉《财经》记者，近几年，开始主动参加一些卫生经济学的会议和培训，为了让院领导知道增加院内感染防控投入的重要性，她必须要详细测算出每增加一例院内感染，对医院床位周转的影响、成本的增加、收入的减少等，所有这些利益权衡都要化成一个实际的数字，摆在院领导面前，而不仅是监管机构一叠叠的文件。

　　这一方式正在被诸多医疗机构采用，医院获益良多。

　　南京医科大学第一附属医院副主任医师陈文森在其文章中介绍，选取12所医院255个病例和对照研究，结果显示，每发生一例呼吸机相关肺炎后肺炎患者（VAP），患者需多支出10万多元，多在ICU住11.72天，多住院15.53天。而每控制好一例感染，ICU可以多收治0.76例新患者。2015年相对于2014年，预防VAP345例，医院和患者的总收益为0.61亿元。

　　然而，即使这样精确的测算也未必能受到足够的重视。“在感控科的同业会议上，经常听到医院领导不重视、资金投入不够这类反馈。”倪语星坦言，这一情况在改变，但还远远不够。

　　2018年12月，江西南昌两家洗涤中心被爆出“混洗带血床单”，其所承担的20多家医院床单、病号服、手术服等医用品违规清洗，不仅没有按照科室分开的要求，将各类全部混在一起，洗涤时间也大大缩短，消毒温度未能达标。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南在接受《财经》记者采访时表示，医院在消毒问题上始终不够重视，原因之一就是在消毒这种环节上压缩成本。

　　医院感控的投入体现在各个科室的方方面面，这绝不仅是某一科室空间规划的改良、提高人员配比等就能解决的问题，如何配比有限的人、财、物，对医院管理者也提出更高的要求。

　　倪语星介绍，“美国控制医院感染发病率的策略之一，就是医保支付的调节。对于一些明显、确定的人为操作导致的医院感染，如导管感染，医保和商业保险都不予以赔付，由此产生的治疗费用必须由医院承担，因此医院有强烈的动力控制院内感染。”

　　实际上，中国监管机构的多项举动，也都在增加医院对院内感控投入的动力。

　　在广东顺德医院感染事件后，国家卫健委即出台新规，强调医疗机构需为开展感染监测提供物资、人员和经费保障。尤其是不能以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响预防措施的落实。在对医疗机构进行等级评审、绩效考核、评优评先等工作时，需将感染防控工作作为“一票否决”项，纳入考核评价标准。

　　近日，国家医保局也将在30个城市推行DRGs医保支付改革试点，即按病种付费。“这会促进医院控制院内感染，因为一个病种医保只给固定的费用，一旦发生院内感染暴发，其他诸多的控制成本措施可能就白做了，超出的费用还要由医院自己承担。”上述业内人士说。

　　中国自1986年开始建立医院感染防控体系，从医务人员不知感控为何物，到每家医院必备感控科室且承担管理职能，从护士徒手抹灰检查卫生到严密监测精确检验，中国感控发展30多年来很多重要的变化都是医院感染暴发事件推动的，2002年的非典、2008年的甲流，以及2016年首例因院内感染事件导致医务人员被判刑。而随着人们对健康要求的提高，“超级真菌”等疾病谱变化提出新的挑战，医院感染防控管理的提升迫在眉睫。