本报记者  王君平

　　陕西省咸阳市中心医院设立的“云医院会诊中心”与多家社区卫生服务中心建立远程技术对接系统，为群众提供远程诊疗服务。图为咸阳秦都区西兰路街道的群众通过“云医院”进行病情咨询。人民视觉 

　　诊疗行为在网上留痕

　　从事前提醒、事中控制、事后追溯3个方面进行全方位监管，避免医疗风险发生

　　王海洋是河南洛阳涧西区耐火材料有限公司退休职工，最近体验了一次在家里复诊看病。他用手机点开“科医大医生”APP，点击主任医师冯笑山，再点击“视频问诊”，很快就接通了冯笑山的远程门诊。他将检查单拍照上传后，冯笑山看着检查结果说：“甲状腺结节虽然比此前大些，但小于1厘米，是良性，目前不需要治疗，半年复查一次就行了。”王海洋悬着的心落了地。

　　河南科技大学第一附属医院全科医学科主任康艳丽负责在线诊疗的质控工作。她每天采取分时段抽查的方式，从系统后台调出在线诊疗的音视频资料，重点看每位医生的诊疗行为是否专业、开具处方和病历书写是否规范，尤其是患者主诉和现病史的记录是否完善等。她介绍，互联网医院在线诊疗行为网上留痕，可从事前提醒、事中控制、事后追溯3个方面进行全方位监管，避免医疗风险发生。截至目前，已完成的在线诊疗服务6万多例，无一例医疗纠纷。

　　河南省卫计委主任阚全程认为，互联网医院提供的在线诊疗服务，原则上属于远程门诊，要严格参照医院实体的门诊质控标准执行监管。提供在线问诊的医务人员应具备相关资质证书，要在执业地点行医。

　　“无论在线上还是线下，医疗机构都应该对医疗质量和患者安全负责。只有以医疗机构为基础的互联网服务，才能发展得长远。”杭州卓健信息科技有限公司总裁尉建锋对记者说。

　　国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉介绍，根据相关法律法规，网络医院必须落地在实体医疗机构，目的是加大医疗健康服务主体责任，线上线下统一监管，促进互联网企业主动履责。

　　“医疗行业具有特殊性、复杂性。”国家远程医疗与互联网医学中心主任卢清君说，互联网不应成为监管的“法外之地”。今后还应继续加强全流程管理，并完善远程医疗技术标准、协同规则和人才培养机制等。

　　国家卫健委卫生规划与信息司司长于学军认为，“互联网+医疗健康”是一个新型业态，与传统实体医院不一样，既要加大油门往前走，还要踩好刹车，积极探索鼓励创新和防范风险紧密结合的监管方式，确保人民健康安全，拧紧质量“安全阀”。

　　与传统医疗模式相比，互联网医院让患者面临更大的医疗健康信息泄露和滥用风险。如何杜绝患者隐私泄露？

　　焦雅辉表示，电子信息数据安全及电子信息“确权”问题将是研究重点，不仅要从技术上加强安全保护，更要让数据使用有法可依。严格管理患者信息、用户资料、基因数据等，对非法买卖、泄露信息行为依法依规予以惩处。

　　于学军说，谁提供互联网医疗健康服务，谁就必须负责，在监管方面，原则上是按照属地化管理，推行在线知情同意和告知，防范化解医疗风险。

　　医保报销政策要跟上

　　远程医疗没有确定的业务模式，物价部门无法核算成本和定价，医保部门也无法确定报销标准

　　牛志文是宁夏回族自治区彭阳县小岔乡耳城村村民，今年61岁，因胸闷气短、浑身乏力、食欲欠佳，入住彭阳县人民医院治疗。初诊胃炎，治疗效果不佳。通过专家远程会诊，再进行心脏彩超和心功能检查，确诊为扩张性心肌病、心功能三级。经过对症治疗，10多天就康复出院了。牛志文说：“我跑了银川、兰州好几家医院，一直没治好病。没想到远程会诊这么方便！”

　　目前，彭阳县人民医院开展远程医疗会诊服务，主要依靠行政推动，采用免费方式。专家指出，如果没有建立利益共享、责任共担的机制，就会存在大医院动力不足、专家积极性不高等问题。

　　我国远程医疗网络已覆盖全国3000余家医院，有60余个专科专病领域，与6个省级远程医疗中心完成业务互联互通。会诊预约周期从7天缩短到2天，急危重症会诊不超过2—4小时。应急救援可以在30分钟内建立全新的远程协同信息通道。但是，每个省份定价不尽相同，医保支付标准差别很大。例如，北京将远程医疗项目定义为特需医疗，据此制定物价政策进行收费，属于自费项目，还没有纳入基本医疗保险。湖北、新疆、贵州等17个省份已经根据实际情况，将不同的远程医疗项目纳入医保报销范围，提高了患者的可及性。

　　卢清君说，医保报销政策要跟上互联网医院的发展。目前，远程医疗没有确定的业务模式，物价部门无法核算成本和定价，医保部门也无法确定报销标准。在远程会诊的背后，设备费用、管理费用、业务协调费用等都是隐形成本，不好计算。他说，在中日友好医院，一次普通的远程会诊，后台保障和管理人员至少需要7人，这些成本支出是患者看不见的。目前，中日友好医院制定了11项远程医疗项目的收费标准。其中，非交互式远程随访的费用最低100元，多学科交互式远程会诊的费用最高6000元。虽然全国半数省份出台了费用标准和报销政策，但有些定价并不完全合理，影响了医生和医院的积极性。

　　通过远程医疗会诊平台，大医院专家线上治疗常见病、慢性病，60%的病人不需要到大医院就诊，合作会诊不仅有利于学科建设和基层医疗发展，还实现了病人、医生、服务“三个下沉”。当然，基层医生积极性还有待提高。部分村医比较保守，不愿意接受新生事物。还有一些村医担心专家在线会诊会显示自己医疗水平较低，影响个人职业发展，接受度不高。

　　阚全程认为，远程医疗是把大医院和基层医院拧成一股绳，不是搞成“两层皮”，大医院不会抢基层医生的饭碗，而是手把手传帮带，打造成利益共同体。地方政府要创新绩效考核与激励机制，让他们尝到甜头，让其技术提高，收入见涨。例如，河南科技大学第一附属医院给村医投放远程心电等可穿戴设备，拓宽其收入渠道。三门峡市中心医院与村医、乡医签署客座医生协议，每名村医每周完成3个在线会诊量，每月给予其200元补贴，每个在线会诊量再给予3元补助。洛阳汝阳县卫生计生委创新考核方式，村医和乡医完成的在线会诊量比照新农合发放绩效工资。实施1个月后，村医由“要我干”变成“我要干”，积极性明显提升。

　　国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》）提出，完善“互联网+医疗健康”的支撑体系，及时制定完善线上问诊的行为规范、收费、医保支付等配套支持政策。专家认为，有关部门应尽快制定配套定价和医保政策，这是互联网医院这座大厦的“钢筋和水泥”。

　　线上初诊须绝对禁止

　　部分比较稳定的常见病、慢性病患者可在线上复诊、开长期处方或者调药

　　家住河南洛阳市瀍河回族区的刘艳红是糖尿病患者，她经常找河南科技大学第一附属医院新区医院内分泌科主任马瑜瑾复诊。坐车看病1个多小时，排队拿药1个多小时，刘艳红每次去医院心情都不好。如今，她走路10分钟到社区卫生服务站，按照约好的时间，在社区完成血糖测试，通过家庭医生与马瑜瑾视频会诊，并拿到处方。刘艳红说：“在网上看病和到大医院看病一样，真是方便！”

　　河南科技大学第一附属医院副院长姜宏伟认为，互联网医院将触角延伸至村级，管理到每位慢病患者，实现了大医院专家、基层医生和慢病患者实时在线会诊，医生及时获取患者的慢病变化信息，给患者提供标准化、规范化和个性化的诊疗方案，实现慢病管理无死角、全覆盖。

　　像刘艳红这样的复诊病人在互联网医院看病，属于互联网诊疗服务的核心业务之一。《意见》提出，允许依托医疗机构发展互联网医院。医疗机构可使用互联网医院作为第二名称，在实体医院基础上，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师掌握患者病历资料后，允许在线开具部分常见病、慢性病处方。

　　依托线下实体医疗机构，禁止线上初诊，这是互联网医院的“底线”。

　　“初诊绝对不能在线上开展。”焦雅辉说，这与医学基本规律和规则有关。医生了解病人病情，需要做视触扣听等检查，还要做一些辅助检查，如抽血化验、心电图、B超、手术、病理等，科学诊断方能制定治疗方案。对于初诊病人，这些手段必不可少，因此在互联网上初诊是绝对禁止的，世界各国都是如此。部分比较稳定的常见病、慢性病患者可在线上复诊，开长期处方或者调药。

　　“虽然互联网医院的‘地基’已经打好，但其业务、管理、技术保障、物流供应、数据存储和信息安全体系还处于起步阶段，需要在实践中不断完善。”卢清君说。

　　国家卫健委副主任曾益新表示，有关部门将出台政策，规范互联网诊疗行为。同时，积极释放政策红利，进一步推动“互联网+医疗健康”深度融合。