基本医保+大病医保+补充保险+团体健康险……河南——

本报记者 朱佩娴

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　　习近平总书记两会期间强调，要完善大病兜底保障机制，解决好因病致贫问题。

　　河南目前因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的48%。如何建立有效的大病保障制度，降低困难群众的医疗负担？河南在现有基本医保和大病医保双重保障的基础上，针对贫困户建立大病补充保险；各县市探索与商业保险机构合作，设立团体健康险，提高报销额度；还在继续探索增加16种门诊报销病种，缓解个人自付费用较高问题。　　

　　今年两会上，健康中国成为热议的焦点。

　　运用大病保险等多种制度，不让一人患大病、全家都倒下，是大家的心愿。实施健康中国战略，提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险，这让人振奋。

　　河南是人口大省，贫困人口也较多。据统计，河南目前因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的48%，比全国平均水平多出4个百分点，已经成为脱贫攻坚中最难啃的硬骨头之一。

　　党的十九大以来，河南积极探索大病保障制度：扎实推进城乡居民大病保险政策，医保资金省级统筹；建立实施困难群众大病补充医疗保险制度，覆盖困难群众860万人；各市县积极创新团体健康险，把财政资金与商业保险相结合，运用“大数法则”，放大资金效应，力争不让一户家庭因病致贫、因病返贫。

　　建多道防线

　　患者只掏一成钱

　　“要不是有大病医保，我现在就埋在地底下了。”在河南民权县老颜集乡闫南村，贫困户患者老樊感慨。

　　去年初，老樊查出患有肝硬化和肺气肿，并且眼瞅着严重起来。通过层层转诊，到郑州大学第一附属医院看病。一听说医药费得几十万，老伴儿眼一黑、腿一软，就坐地上了。“砸锅卖铁也凑不够啊！”趴地上哭了一场后，决定回家准备后事，找坟地。来走访的村干部听说了，赶紧劝她：“像你们这种情况，国家有基本医保，省里有大病医保，县里还有健康险，贫困户还有补充保险——看啥坟地，赶紧看病去！”

　　记者从老樊手里拿到了报销单。整理得挺清楚：去年两次住院，一共花费431241.85元。基本医保报销149999.10元，大病保险报销132211.65元；贫困户大病补充保险报销74869.72元，再加上县财政与中原农险股份有限公司合作的团体健康险，又报销12663.42元，民政医疗救助2000元。也就是说，43万块的花费，报销了37万多，自己掏了不到6万！个人支付率为13.8%，实际报销率达到了86.2%。

　　“在郑州住院，没交押金，没垫付报销钱。出院结算时，专门有困难群众绿色窗口，该报销的钱直接扣除，只掏了自付的。”老樊的儿媳妇说。

　　2017年，河南建立实施困难群众大病补充医疗保险制度，实现基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险“一站式”即时结算，有效减轻困难群众就医负担，阻断因病致贫、因病返贫的根源，成为当年“河南省十件重点民生实事”之一。

　　根据政策规定，凡是建档立卡贫困人口在基本医保、大病保险按规定报销后，对困难群众个人承担的合规医疗费用再次予以报销。起付线为3000元，3000—5000元报销30%，5000元—10000元报销40%，1万—1.5万元报销50%，1.5万—5万元报销80%，5万元以上报销90%，不设封顶线。

　　截至2017年底，全省共有10410.7万人参与基本医疗保险，参保率在95%以上；城乡居民基本医疗保险补助标准由240元提高到450元，城镇职工、城乡居民住院报销比例分别达80%以上和75%左右；共有860万困难群众纳入大病补充医疗保险体系，70.76万人次享受大病补充医疗保险待遇，在基本医疗保险、大病保险的基础上，实际报销比例平均提高10.89个百分点。

　　引商业保险

　　三种方案减负担

　　“去年家里差点就垮了。”在光山县南向店乡，村民向小东因患有慢性乙型病毒性肝炎，去年前后住了3次院，一共花了88.9万元。他说：“家里本来有几万元积蓄，但病倒全花光，还欠了不少外债。”不仅如此，长期在外打工的向小东一病倒，家里的收入立马减少，出得像大树，进得像牙签，可把人愁死了。

　　所幸的是，有大病保险。他的政策内的医疗费用是56.78万元。基本医保报销了15万元，大病医保报销了27万元。保险公司还给他报了一笔特殊款项，14.18万元。合计一算，56.78万报了56.18万！

　　向小东不是贫困户，要不然，还能报一笔补充险。然而，向小东挺知足：“56万就不少了！要不是这些好政策，我就成贫困户了！”

　　保险公司给他的这笔特殊款，咋回事？原来，光山县与中原农险合作，用财政资金为所有村民购买了团体健康险“普惠保”。在基本医保、大病医保、大病补充保险（贫困户享有）报销完后，个人自付部分中，6000元以上全报，6000元以内普通群众不报销，贫困户报销50%。

　　中原农险作为省属唯一保险法人机构和功能类国有企业，针对当前最难啃的硬骨头——因病致贫返贫问题，专门开发了适合政府社保政策及扶贫政策人群的专属保险产品，经中国保监会审批通过，向广大农村地区提供保险保障服务，设计了“补充保”“普惠保”和“兜底保”三种方案。

　　其中，“普惠保”旨在解决普通群众和已脱贫群众“因病致贫、因病返贫”等问题，是在县域范围内，为全县所有人口提供全民医疗提升保障，并提供政策优惠，重点向贫困人口、特殊人群倾斜。目前已为光山县66.25万人、兰考县81.8万人保驾护航。“兜底保”是针对贫困人口，对无法覆盖的合规医疗费用及因病治疗支出的非合规医疗费用予以兜底补偿，目前已与新乡市政府达成合作意向，部分县区不断深入推进、探索落地。

　　贫困户老樊享受的则是中原农险与民权县合作的“补充保”。

　　民权县用财政资金为全县建档立卡贫困人口购买了团体健康险，每人每年保费100元，最高保额不超过20万元。在保险期间，对所有被保险人因病住院治疗而支出的、符合当地城乡居民医疗管理规定的各项合理且必要的医疗费用，扣除已从城乡居民医疗、大病保险、大病补充医疗保险报销后的余额再次报销。报销不设起付线，0—1万元报销35%，1万—5万元报销85%，5万元以上全部报销。

　　“商业保险公司也要承担社会责任，为困难患者‘私人定制’健康保险产品，让普通人群医疗费用负担有效缓解，贫困人口医疗费用负担大幅减轻，切实阻断因病致贫返贫。”中原农险股份有限公司董事长毕治军说。

　　降自付费用

　　部分贵药也能报

　　保障大病救治，河南仍在继续探索。

　　今年3月，为了进一步提高河南省基本医疗保险参保人员重特大疾病医疗保障待遇，河南省在目前重特大疾病医疗保障范围第一批10个门诊病种基础上，新增乳腺癌门诊靶向药物治疗等16个门诊病种，含21种治疗方法，纳入重特大疾病医疗保障第二批门诊病种范围。

　　新增病种包括：HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化。

　　河南省人社厅负责人告诉记者：新增病种限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%。

　　属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的，参保人员需按各地规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。限额标准内应由大病保险、困难群众大病补充医疗保险支付的费用，可按规定通过大病保险、困难群众大病补充医疗保险解决。该规定自今年4月1日起执行。

　　无论是基本医保，还是大病医保、大病补充医保，都必须符合中央和省里规定的医保药品目录。然而，一得大病，有时候免不了用贵药，用目录外的药。“个人自付医药费用加起来，也能压垮一个家庭。”患有乳腺癌的淮阳县村民李丽丽说。

　　针对这个问题，按照国家要求和实际需求，河南省又把一部分临床必需、价格昂贵的肿瘤靶向药物和特殊重大疾病用药纳入了医保支付范围，也自今年4月1日开始实施。

　　“以前，这类药品主要是经过专科医生明确诊断开具门诊处方后，由患者购买使用，不需要经住院治疗，因此很多纳入不到基本医保和大病医保的合规费用报销中。然而，这部分药品价格昂贵，人均年门诊医疗费用较高，通过目前门诊医疗保障的政策措施还不能满足参保人员使用此类药品的需要。”河南省人社厅负责人说，“所以，经咨询相关专家，根据药品的适应症、给药途径和国家医保支付的限定范围等，我们新增16种门诊病种予以报销，从而有效降低城乡居民个人自付费用。”