市政府关于印发《徐州市市区困难群众医疗救助实施办法》的通知

各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

　　《徐州市市区困难群众医疗救助实施办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

        徐州市人民政府
              2017年1月13日　　　　

徐州市市区困难群众医疗救助实施办法

　　第一章　总则

　　第一条　为了提高医疗救助管理服务水平，保障困难群众获得基本医疗卫生服务，根据《社会救助暂行办法》、《江苏省社会救助办法》等法规、规章，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本市市区（铜山区、贾汪区除外）困难群众医疗救助工作，适用本办法。

　　第二章　医疗救助对象

　　第三条　具有本市市区户籍，参加城镇居民（职工）基本医疗保险、新型农村合作医疗的城乡居民，符合下列条件之一的，可申请医疗救助：

　　（一）最低生活保障家庭成员；

　　（二）特困供养人员；

　　（三）临时救助对象中的大重病患者；

　　（四）享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工；

　　（五）重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

　　（六）市和各区总工会核定的特困职工；

　　（七）享受政府基本生活保障的孤儿；

　　（八）符合市人民政府规定条件的贫困家庭儿童重大疾病患者；

　　（九）建档立卡中的低收入家庭。

　　前款第三项规定的大重病是指，白血病、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾病（尿毒症期）等慢性病中末期、癌症、心脑血管疾病、肝硬化、慢性支气管炎、一型糖尿病、器官移植抗排异（包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物）、系统性红斑狼疮、重度精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双向情感障碍症）、需要长期治疗的遗传疾病等。

　　第四条　医疗救助对象丧失相应对象身份的，次月起不再享受医疗救助待遇。

　　医疗救助对象住院治疗期间，丧失医疗救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

　　医疗救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

　　对于因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，在申请医疗救助的同时申请参加基本医疗保险。基本医疗保险管理部门参照低保人员为其办理参保手续，享受相应的医保待遇。

　　第五条　市民政部门、市总工会、市扶贫办每月为医疗救助定点医疗机构提供本办法第三条规定的九类救助对象名单，定点医疗机构根据该名单核对救助对象身份和凭证，并建立档案，确保救助对象信息的真实、准确无误。

　　临时生活救助对象中的大重病患者申请医疗救助，需向所在办事处（镇）提出申请，由办事处（镇）审核、张榜公示、区民政部门审批，原则上在7个工作日内办结。区民政部门每月将申请临时救助和医疗救助的审批材料复印件、汇总表一同上报市定点医疗救助机构救助科审核备案。

　　第三章　医疗救助形式和标准

　　第六条　医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗个人应负担的费用，由市医疗救助基金进行全额资助。

　　第七条　医疗救助费用（救助上限内）=个人实际负担医疗费用×救助报销比例。

　　个人实际负担医疗费用审核确定时，应扣除城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等报销部分，以及徐州市城镇职工补充医疗保险、城镇居民医保和新农合大病保险项目、单位报销、社会互助帮困部分，徐州市基本医疗保险所规定的药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”范围之外的费用。

　　第八条　特困供养人员（包括农村五保、城市三无、享受政府基本生活保障的孤儿），在救助限额内按照100％的报销比例救助。

　　城乡低保对象、重点优抚对象、特困职工、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、建档立卡中的低收入家庭，在救助限额内按照70％的报销比例救助。

　　前两款所列医疗救助对象每年救助限额按照当地城乡基本医疗保险补偿封顶标准的50%执行，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。

　　医疗救助定点医院应减免医疗救助对象住院押金，及时给予救治。

　　第四章　医疗救助的申请、审核和审批

　　第九条　救助对象凭身份证、户口簿、低保证、五保证、60年代精减退职职工证、特困职工证、优抚优待证、帮扶手册、医疗救助通知书等有关证明材料，到定点医疗机构救助部门登记、审核并建立救助档案。

　　对于持有有效证件的救助对象（低保、农村五保、重点优抚对象、特困职工、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、建档立卡中的低收入家庭等）到定点医院就诊，由定点医院直接进行审核建档。

　　对于不能出具有效证件的救助对象（城市三无人员、临时生活救助对象中的大重病患者等）到定点医院就医时，由户籍所在地区民政部门出具《医疗救助通知书》，救助对象凭《医疗救助通知书》等相关材料到定点医院就医。

　　第十条　救助对象凭医保证、医保病历、医保卡到徐州市爱心医院相关科室就诊。病情较重需住院治疗者，到徐州民政医院病房住院治疗。遇夜间急诊或节假日，救助对象可以到徐州民政医院急诊治疗，病情危急（特指使用120救护车运送的）可就近到医保定点医疗机构就诊。

　　第十一条　定点医疗机构救助部门负责转诊转院审批，除按《徐州市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定办理相关手续外，建立转诊转院审批专家库，由主治医师及以上医师组成。定点医疗机构应每月向市医疗救助办公室上报汇总名册和相关材料。对履行转诊或备案手续的医疗救助对象，救助比例为40%。

　　第十二条　“一站式”平台救助未覆盖到的医疗救助对象（即需要手工结算救助费用的救助对象），应当按规定提供基本医疗保险、城乡居民大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证，由定点医疗机构进行救助费用结算。经办机构应当提高工作效率，及时完成事后救助审核结算。

　　第五章　医疗救助服务

　　第十三条　市区医疗救助对象的门诊定点医疗卫生机构为徐州市爱心医院，住院定点医疗卫生机构为徐州民政医院暨优抚医院。

　　第十四条　提供医疗救助服务的定点医疗卫生机构应在规定范围内，按照本地基本医疗保险或新农合用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。

　　第十五条　定点医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，医疗费用控制在合理水平。医疗救助应全面落实相关政策规定的惠民医疗服务项目，遇有疑难重症需转到非定点医疗卫生机构就诊时，要按相关规定办理转院（诊）手续。 

　　第六章　医疗救助资金的筹集和管理

　　第十六条　各区建立医疗救助专项资金，通过多渠道筹集，按上年度医疗救助支出资金数汇集市级社保财政专户统筹管理。市级财政根据各区实际支出情况实行“以奖代补”，补助比例不超过实际支出的50%。

　　市级补助资金来源为：

　　（一）市级财政预算；

　　（二）市福利彩票公益金200万元；

　　（三） 市经常性社会捐赠“一日捐”捐款100万元；

　　（四）市总工会工会会费30万元；

　　（五）市慈善总会善款230万元；

　　（六）其他。

　　第十七条　医疗救助资金实行按月拨付。定点医疗卫生机构先行垫付救助额度内的医疗费用，并按本办法规定结算救助费用。定点医疗卫生机构每月5日之前向市民政部门报送上月医疗救助资金支出情况报表，市民政部门审核后每月10日之前向市财政部门报送上月医疗救助资金支出情况报表，市财政部门审核后每月15日之前将上月救助资金分别拨付到各定点医疗机构。

　　第十八条　建立医疗救助与社会力量参与的衔接机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助。

　　建立信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助提供便利。

　　发挥社会组织的专业优势，为医疗救助对象提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等慈善医疗服务。 

　　第七章　组织与实施

　　第十九条　医疗救助工作在政府统一领导下，各级民政、财政、卫生、人力资源与社会保障等部门要按照职责分工，密切协作，确保协调高效运转。

　　第二十条　民政部门具体负责医疗救助的组织实施和日常管理工作，牵头研究拟定城乡医疗救助政策，建立健全城乡医疗救助管理有关规章制度；按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制，公布咨询电话，接受公众监督；会同财政、人力资源与社会保障、卫生、总工会、残联、扶贫办等部门对救助对象的资格进行抽查核实。

　　第二十一条　财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付；会同民政部门制定医疗救助资金管理办法；审查批准民政部门报送的医疗救助资金年度决算报表。

　　第二十二条　卫生行政主管部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗卫生机构加强监督管理，规范医疗服务行为；落实医疗优惠政策，切实提高服务质量和工作效率；配合做好医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的有关衔接工作。

　　第二十三条　人力资源和社会保障部门负责配合做好医疗救助制度与城镇居民（职工）基本医疗保险制度的有关衔接工作，及时足额拨付医疗救助定点医疗卫生机构的医保费用。

　　第二十四条　总工会负责特困职工的核定。

　　第二十五条　市、区扶贫办负责建档立卡中的低收入家庭核定。

　　第二十六条　审计部门负责加强对医疗救助资金的筹集、管理、使用和救助情况的审计监督，杜绝挤占挪用等现象的发生。

　　第八章　监督与处罚

　　第二十七条　医疗救助管理机构、定点医疗卫生机构和医务人员、医疗救助对象，应接受社会和群众的监督。

　　第二十八条　申请医疗救助对象必须如实提供相关证明和材料，积极配合调查。对骗取医疗救助资金的单位和个人，如数追回医疗救助资金，并视情节轻重，依法处理。

　　第二十九条　定点医疗卫生机构和医务人员在医疗救助过程中弄虚作假、徇私舞弊等，由有关部门取消定点资格，并追究当事人的相应责任。

　　第三十条　对侵占、挪用医疗救助资金的责任人由所在单位或主管机关严肃处理；造成损失的，应予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　

　　第三十一条　医疗救助经办机构及经办人员因工作失职、徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应追究相关部门和人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九章　附则

　　第三十二条　本办法自2017年1月1日起施行，《徐州市城乡困难群众医疗救助实施办法》同时废止。

　　第三十三条　各县（市）、铜山区、贾汪区参照本办法制定具体实施细则。