本报记者 李红梅

安徽省铜陵市义安区西联镇钟仓卫生院家庭医生正在为签约的西湖村97岁老人徐易罗诊疗。

过仕宁摄

有病先找家庭医生

有能力、水平高的家庭医生，会被赋予管理居民健康的更大“权力”，真正成为居民健康“守门人”、医疗资源配置“关键人”

4月6日晚上8点，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心全科医师葛彩英接到电话，患高血压的白女士很着急地问她：“血压高会不会出现脑梗？会不会影响心脏？”今年59岁的白女士是签约患者，患高血压10年。对白女士病情比较了解，葛彩英安慰她不用紧张，继续观察。晚上9点和9点半，白女士再次打来电话，情绪紧张，仍问要不要上医院看急诊，需不需要加药物。在葛医生的安慰下，白女士终于收起了血压计，并预约了第二天门诊。

“签约患者在社区门诊定期取药，监测血压、血糖，管理上有连续性。患者需要时，家庭医生能及时指导。连续性、针对个体的管理方式，正是家庭医生管理高血压、糖尿病、高血脂等慢病的优势。”方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，家庭医生有相对综合的管理优势，还可协调资源给签约患者提供最优治疗方案。

居民在方庄社区签约家庭医生服务，除了固定一名家庭医生，还享受着“四个一”的管理服务，包括建立一份健康档案、签一份协议书，为每位签约患者发放“健康护照”，定期发一条短信、一条微信，给患者做健康教育、生活方式指导、个性化指导，签约居民还可登录家庭医生服务APP，随时互动。家庭医生的名片订在每本“健康护照”的第一页。

在北京市西城区新街口社区卫生服务中心，全科医师姚弥从2017年开始接诊儿科患者，之前社区没有开设儿科。姚弥的研究生导师是北京大学第一医院儿科医师，可以给姚弥提供指导。2016年他参加了国家全科医生儿科专业培训项目，夯实专业基础。社区常备药品中没有儿童用药，姚弥需要用什么药就开个清单，由社区采购回来。

姚弥刚工作没几年，已经在社区独当一面，成立家庭医生工作室。“高水平的全科医生是社区的紧缺人才，必须用好、培养好，才能给百姓提供高水平的服务。”新街口社区卫生服务中心主任李玉玲说，家庭医生工作室是社区卫生服务的特色，由经过专业规范化培训的全科医生和2位高年资医生牵头成立，方便患者寻找心仪的家庭医生。工作室针对患者提供一对一管理服务，有完善的工作服务流程和规范，受到居民欢迎，认可度较高。

葛医生和姚医生的“权力”越来越大，不仅管理着患者及家庭的健康，而且管控着患者的医疗费用支出。吴浩说，有能力、水平高的家庭医生，会被赋予管理居民健康的更大“权力”，真正成为居民健康“守门人”、医疗资源配置“关键人”。

病人少了奖励医生

家庭医生不仅提供首诊、转诊等服务，还负责“省钱”。医院的病人越少，居民越健康，医院收入就越多，医生薪酬也越高

2010年，曾在心内科干了20年的医学博士、首都医科大学附属复兴医院主任医师尹朝霞决定下社区。在北京月坛社区卫生服务中心工作5年后，2015年底，她来到深圳市罗湖区东门社区健康服务中心当主任。罗湖区对家庭医生的重用及保健康的理念，打动了尹朝霞这位高水平全科人才。

在罗湖区，家庭医生不仅要提供首诊、转诊、健康管理等服务，还要负责“省钱”。罗湖区卫生计生局局长郑理光介绍，罗湖区将医保支出总额与上年度比对，结余奖励、超支自负，签约居民的行为不受影响，居民健康管理和预防保健还有目标考核。他举例说，深圳市2015年脑卒中患者有22772例，如果健康管理做得好，这类病人减少20%，可节约医保费用超10亿元。

罗湖各社区的家庭医生服务内容不仅有常规的六大项，也有各种预防保健服务、家庭病床、医养融合养老、个性化签约等。除了全科医生，组成人员还有专科医生、公共卫生人员、护理骨干、营养师、心理咨询师、健康管理师等。医院的病人越少，居民越健康，医院收入就越多，医生薪酬也越高。

在较早开展家庭医生签约服务的上海，独具特色的“1+1+1”签约服务已覆盖所有社区，使社区门急诊量接近三级医院。截至2017年底，上海“1+1+1”已签约居民超过340万人。签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占74%，在签约社区卫生服务中心就诊占53%。已签约的社区卫生服务中心同步开展“延伸处方”政策，家庭医生可延用大医院专科医生开具的处方药品，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。截至2017年底，“延伸处方”共开出94余万张。

何为“1+1+1”家庭医生签约服务？即社区居民可以选择签约任意1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。除急诊外，签约居民应在社区首诊，如前往上级医院或未签约医院就诊，都须经家庭医生转诊，其在上级医院的诊疗费用将有一定比例减免。每个社区都有标化工作量，包括六大类141项社区卫生服务基本项目，以8分钟为1个标化工作时间，综合考虑工作强度、风险等设定工作量。标化工作量让每个社区“压力山大”。

“1+1+1”签约服务被业界称为上海社区医疗“2.0”版。最近，这个“2.0”版再次提出家庭医生“管钱”的试点改革。试点地区以家庭医生管辖居民或签约居民为单位，在社区卫生服务中心探索实施医保费用额度按人头管理，按签约居民数量核定家庭医生年医保费用总额度。

深圳罗湖区和上海市对家庭医生实实在在的激励，走在全国的前列。今年国办《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，“有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队”“对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式可实行医保总额付费，并加强考核，合理引导双向转诊，发挥全科医生和家庭医生团队在医保控费方面的‘守门人’作用，推动医疗卫生服务由以治病为中心向以健康为中心转变”。

家庭医生有动力，居民健康有保障。“世界上较完善的卫生服务体系都由家庭医生来负责管理百姓健康，家庭医生或全科医生占比越高，卫生服务效果越好。”北大医学部全科医学系主任迟春花说。

留住基层医生人才

家庭医生承担了基本医疗的重任，应给予与之匹配的合理收入和社会地位，激励他们更好地守护居民健康

今年，广东在全省建立家庭医生激励机制。广东的家庭医生签约实行分类签约、有偿签约、差别化签约，除了基本服务包，还有个性化服务包。家庭医生与专科医生联动，搭建由基层医疗卫生机构内家庭医生团队、专科及辅助科室支持系统、综合医院专科医生组成的“三环团队”。

广东省卫计委主任段宇飞介绍，2018年广东的重点工作之一就是通过基层医疗卫生机构的履约考核，把签约服务费兑现给家庭医生团队。“目前广东已有20个地级市出台本市家庭医生签约服务包及收付费标准。收取的家庭医生签约服务包费用不纳入绩效工资总额，70%至80%用于家庭医生团队绩效分配，分配与签约数量、有效签约、有效履约、服务效果挂钩，体现优绩优酬、多劳多得，提高家庭医生岗位吸引力。”

即使在经济较发达的广东省，基层人才短缺也是老大难。广东省每万人有2.02名全科医生，目标是在2020年达到每万人拥有3名全科医生，绝大多数家庭医生聚集在社区医院、卫生院，服务水平不高。

如何营造基层良好环境留住人才？广东决定在2017—2019年各级财政统筹安排500亿元，重点补齐基层医疗卫生短板。其中包括改善基层医疗卫生机构的工作环境，同时提高生活补贴，并对基层一线业务骨干、关键岗位人员、一些有重大贡献的人员予以倾斜，对乡镇卫生院医务人员实行岗位津贴。

让全社会重视基层执业环境和人才，也是李玉玲的建议。长久以来，基层医疗定位在“小病”，似乎比大医院水平差，学术、科研环境也不如大医院，如何留住高水平的家庭医生，让他们在社区的平台上大展拳脚？李玉玲认为，职称、待遇、科研等政策应形成合力，营造符合全科行业特点的环境。“学术水平提高，服务能力提高，社会地位随之提高，自然得到全社会的尊重，从而改变人们认为家庭医生是低级医生的错误观念。”

迟春花认为，家庭医生制度是一条低成本、高效益守护居民健康的最优路径。国外家庭医生制度经历了70多年才发展到今天较完善的水平，我国家庭医生签约服务制度刚起步，还需要很长一段时间来完善，需要继续加大力度“强基层”，提高家庭医生服务能力。“家庭医生承担了基本医疗的重任。应给予与之匹配的合理收入和社会地位，激励他们更好地守护居民健康。”